Я,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

(адрес субъекта персональных данных)

Паспорт серия _________ № __________________,
выдан _____________________________________________дата выдачи ______________________
в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, являясь родителем (законным представителем ребёнка _______________________________________________, поступающего в муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Энемская детская школа искусств»
своей волей и в своём интересе выражаю согласие МБУ ДО «Энемская ДШИ», находящемуся по адресу: 385132 Республика Адыгея, Тахтамукайский район, п. Энем ул. Красная 16-А (далее – Оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребёнка, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение следующих персональных данных:

• фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации места жительства, фактического проживания, домашний телефон, мобильный телефон;
• семейное положение, сведения о составе семьи, год, месяц, дата рождения членов семьи, копии документов, удостоверяющих личность членов семьи;
• паспортные данные, индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика, номер страхового свидетельства ПФР.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует до окончания обучения моего ребёнка _________________________________________________ в МБУ ДО «Энемская ДШИ» п. Энем и может быть отозвано путём подачи Оператору письменного заявления об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

 

“_____ ”  ___________  20___ г.
	(подпись)		(Ф.И.О.)

 

При подаче заявления прилагаются следующие документы: копия свидетельства о рождении ребёнка; копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя (законного представителя) ребёнка; медицинские документы, подтверждающие возможность детей осваивать образовательную программу в области хореографического искусства, для других программ – что ребёнок здоров и может обучаться в детской школе искусств по образовательным программам в области музыкального или изобразительного искусства; фотографию ребёнка (3Х4 см) в количестве 1 шт.